Amélie Meeschaert, Ps.Éd. 
Formulaire d'ouverture de dossier pour consultation

Veuillez compléter ce formulaire uniquement si nous avons confirmé les dates des deux premières rencontres. Si vous souhaitez avoir de l'information ou prendre rendez-vous, veuillez cliquer sur l'onglet Me contacter.
Prénom et nom de l'enfant Date de naissance Prénom et nom de la mère Prénom et nom du père Adresse à la maison (numéro civique, rue, ville, code postal) Téléphone Téléphone Courriel de la mère Courriel du père Nom du milieu de garde ou de l'école
Nature des difficultés
Agressivité
Anxiété
Attention
Encadrement
Estime de soi
Hyperactivité
Inhibition
Autre
Précisions sur les difficultés Si évaluation antérieure, Nom et titre du professionnel, date d'évaluation et conclusions Intérêts de l'enfant Capacités et forces de l'enfant Veuillez expliquer brièvement ce que vous attendez des services de psychoéducation Comment avez-vous entendu parler de mes services? Frais de déplacement indiqués par rencontre Notes
Je comprends qu'afin de confirmer l'ouverture de dossier (veuillez cocher) :
Le formulaire de consentement, ainsi que l'entente de service, envoyés par courriel, doivent être complétés et signés;
Des frais de 30$ doivent être payés par virement Interac.
Envoyer