Amélie Meeschaert, Ps.Éd. 
formulaire d'ouverture de dossier pour demande de dérogation scolaire

Veuillez compléter ce formulaire uniquement si nous avons confirmé les dates des deux premières rencontres. Si vous souhaitez avoir de l'information ou prendre rendez-vous, veuillez cliquer sur l'onglet Me contacter.
Prénom et nom de l'enfant Date de naissance
Demande de dérogation pour une entrée précoce
À la maternelle
En première année
Prénom et nom de la mère Prénom et nom du père Adresse à la maison (numéro civique, rue, ville, code postal) Téléphone Téléphone Courriel de la mère Courriel du père Date et heure de la première rencontre Date et heure de la deuxième rencontre
Je souhaite être contacté s'il y a une possibilité de devancer une ou plusieurs rencontres.
Oui
Non
Frais de déplacement indiqués par rencontre Comment avez-vous entendu parler de mes services? Notes
Je comprends qu'afin de confirmer l'ouverture de dossier (veuillez cocher) :
Le formulaire de consentement, ainsi que l'entente de service, envoyés par courriel, doivent être complétés et signés;
Des frais de 30$ doivent être payés par virement Interac.
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